Pemeriksaan Fisik

Pendahuluan
Pengkajian fisik keperawatan pada klien dalam kondisi sehat-sakit penting dilakukan oleh perawat untuk menentukan data subjektif dan data objektif yang akan dipergunakan dalam merumuskan Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan.
Proses pengkajian fisik keperawatan meliputi tiga tahap :
1. Wawancara (Interview)
2. Pemeriksaan fisik
3. Pendokumentasian : yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan, tujuan dan rencana intervensi keperawatan.
Wawancara (Interview)
Tujuan dari wawancara adalah untuk merumuskan data base yang lengkap yang nantinya berhubungan dengan data sekarang dan masa lalu status kesehatan klien, yang nantinya membantu perawat menyusun Asuhan keperawatan dan membina hubungan saling percaya (trust relationship) dengan klien. Hasil wawancara ini juga akan mampu menggali informasi tentang persepsi pasien terhadap kesehatan, perhatian tentang sehat-sakit dan kebutuhan penyuluhan kesehatan. Keberhasilan dalam wawancara sangat bergantung terhadap ketrampilan komunikasi keperawatan si perawat yang bersangkutan dan penerimaan klien, serta kondisi dan situasi lingkungan. Faktor yang mempengaruhi hasil suatu wawancara adalah : keterbatasan privacy, stress emosional dan fisik, hambatan bahasa dan adanya interupsi dari pihak lain.
Apabila tidak memungkinkan melakukan wawancara dengan klien, maka sumber data dapat diperoleh dari file/rekam medik, catatan keperawatan, dan riwayat pengobatan, penyakit dan dari keluarga.
Beberapa kriteria penting dalam wawancara meliputi : status kesehatan saat ini, keluhatan utama dan gejala yang dirasakan, riwayat penyakit masa lalu, riwayat sosial dan keluarga, manajemen pengobatan dan perawatan saat ini, persepsi tentang penyakit yang diderita dan pemahaman akan penatalaksanaan medis dan rencana keperawatan
Wawancara yang dilakukan hendaknya mengarahkan perawat untuk memudahkan dalam pengkajian fisik terkait dengan keluhan klien, sehingga terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkena penyakit.

Pemeriksaan Fisik
Dari hasil wawancara maka perawat akan dapat lebih terfokus kepada satu sistem tubuh yang terkait dengan penyakit yang diderita klien. Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik jika kita sebagai perawat memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher, kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan melalui pendekatan sistem tubuh.
Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman. Sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan dull atau flat . Sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan, jantung dan sistem pencernaan.
Sedangkan kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi :
a. Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah)
b. Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya
c. Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran
d. Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
Berikut ini merupakan detail pemeriksaan fisik, yang meliputi head to toe dan pendekatan sistem tubuh adalah :
Sistem syaraf pusat
• Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang
• Kaji status mental
• Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.
• Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
• Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur
• Kaji adanya kejang atau tremor
• Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP.
Sistem Kardiovaskular
• Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit
• Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi
• Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers
• Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit.
• Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung
• Auskultasi bunyi jantung S1- S2 di titik tersebut, adanya bunyi jantung tambahan, murmur dan bising.
• Inspeksi membran mukosa dan warna kulit, lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan
• Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah
• Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku
• Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis, perdarahan saluran cerna, phlebitis, kemerahan di mata atau kulit.
• Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik.

Sistem Respirasi (Pernapasan)
- Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi.
- Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya
- Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal
- Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema.
- Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular, bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing, cracles atau ronkhi)
- Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah
- Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan orthopnea.
- Inspeksi membran mukosa dan warna kulit
- Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien
- Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok
- Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik
Sistem Pencernaan
• Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern)
• Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus
• Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri tekan, adanya massa atau asites
• Kaji adanya nausea dan vomitus
• Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet
• Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan
• Kaji adanya perubahan berat badan
• Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus
• Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan kesediaan alat
• Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI
Sistem Perkemihan
 Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen
 Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih
 Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
 Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter
 Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan


Sistem Integumen
o Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum kulit (jaundice, kering)
o Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor
o Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb
o Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus
o Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu
o Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument

Sistem muskuloskeletal
 Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme
 Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi
 Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion), kekuatan otot
 Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh
 Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi
 Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal
3. Dokumentasi
Semua informasi yang dieproleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Hal ini nantinya mendukung pencatatan data objektif dan data subjektif, yang mengarahkan diagnsa keperawatan yang akan ditegakkan. Rencana dan tujuan nursing care plan (NCP) yang akan dibuat sesuai format PER (Problem – Etiologi dan Respon) akan berguna untuk perawat, pasien dan tenaga kesehatan lainnya